SSA C ROCESO ASISENCIAL INERADO A AI Pr A

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PROCESO ASISTENCIAL INTEGRCONSEJERÍA DE SALUD Y FAMILIASProceso Asistencial IntegradociudadaníaCuidados PaliativosProceso Asistencial IntegradoSSPACiudadaníaCiudadaníaPROCESO ASISTENCIAL INTEGRAPAIAsistencia sanitariaProcesos AsistencialecalidadProfesionalesProceso Asistencial IntegradoOrganizaciónPAIAtención sanitariaProfesionalesCiudadaníaPROCESO ASISTENCIAL INTEGRADOAtención sanitariaPROCESOS ASISTENCIALESCuidados PaliativosProceso Asistencial IntegradoCUIDADOS paliativos [Recurso electrónico]: proceso asistencial integrado / [autores/as:Fernández López, Auxiliadora...et al.]. -- 3ªed. -- [Sevilla] : Consejería de Salud yFamilias, 2019.Texto electrónico (pdf), 102 p.ISBN 978-84-949160-6-91. Cuidados paliativos. 2. Enfermo terminal.3. Calidad de la atención de salud. 4. Guía depráctica clínica. 5. Andalucía.I. Fernández López, Auxiliadora II. Andalucía.Consejería de Salud y Familias.WB 3101ª edición, 20022ª edición, 20073ª edición, 2019Esta obra está bajo una licencia Creative CommonsReconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional LicensePROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO. CUIDADOS PALIATIVOSEdita: Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Familias.Maquetación: KastalunaISBN: 978-84-949160-6-9Consejería de Salud: https://juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias.htmlRepositorio Institucional de Salud de Andalucía: www.repositoriosalud.es2PAI Cuidados PaliativosAutoríaAutores/as: Fernández López, Auxiliadora (Coordinadora)Médica. Especialista en Oncología Médica. Equipo de soporte domiciliario deCuidados Paliativos. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Directora del Plan Andaluz deCuidados Paliativos.Begara de la Fuente, ManuelMédico. Especialista en Pediatría. UGC Amante Laffón. Distrito Sanitario Sevilla.Boceta Osuna, JaimeMédico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte Mixto.Hospital Virgen Macarena. Sevilla.Camacho Pizarro, TomásMédico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soportedomiciliario de Cuidados Paliativos. Hospital Vázquez Díaz. Huelva.Cía Ramos, RafaelMédico. Especialista en Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria. Sevilla.Duarte Rodríguez, MiguelEnfermero. Enfermero gestor de casos. UGC El Cachorro y San Jerónimo. DistritoSanitario Sevilla.Fernández de la Mota, ElviraMédica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva ySalud Pública. UGC Los Bermejales. Distrito Sanitario Sevilla.Fernández Gutiérrez, BeatrizMédica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Asesora técnica. FISEVI.Apoyo metodológico. Sevilla.Gamboa Antiñolo, Fernando MiguelMédico. Especialista en Medicina Interna. UGC de Medicina Interna. Hospital ElTomillar. AGS Sevilla Sur.Gómez Cano, SoledadEnfermera. Equipo de Soporte Mixto de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de laCruz. AGS Nordeste. Jaén.autoría3Herruzo Cabrera, IsmaelMédico. Especialista en Oncología Radioterápica. Jefe de Servicio de OncologíaRadioterápica y Director UGC de Oncología Radioterápica. Hospital Regional deMálaga.Hervás de la Torre, AgustinaTrabajadora Social. Jefa Unidad de Trabajo Social Sanitario. HU Virgen del Rocío.Sevilla.Martín Roselló, María LuisaMédica. Especialista en Geriatría. Gerente y Directora Médica de la FundaciónCUDECA. Málaga.Rus Palacios, MacarenaMédica. Especialista en Pediatría. Equipo de Cuidados Paliativos pediátricos.Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.Sánchez Guarnido, Antonio JoséPsicólogo clínico. Coordinador del Dispositivo de Salud Mental. Hospital de Día deSalud Mental. AGS Sur de Córdoba.Sanz Amores, ReyesMédica. Especialista en Medicina Familiar y comunitaria. Jefa del Servicio deCalidad y Procesos. Secretaria General de Investigación, Desarrollo e InnovaciónConsejería de Salud y Familias. Sevilla.Declaración Todos los autores y las autoras han realizado una declaración de intereses, quede intereses: constan en el Servicio de Calidad y Procesos.Colaboraciones: Martín López, Juliana Esther.Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Andalucía (AETSA).Revisión Consejería de Salud y Familias. Servicio Andaluz de Salud.interna: De los centros directivos consultados se han recibido aportaciones de:Subdirección de Gestión SanitariaSubdirección de Planificación, derechos y resultados en saludPlan Integral de Cuidados de Andalucía4PAI Cuidados PaliativosRevisión Sociedades científicas: De las sociedades consultadas, se han recibidoexterna: aportaciones de:•Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC)•Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía(ANDAPAP)•Asociación Española de Trabajo Social y Salud (AETSyS)•Sociedad Andaluza de Cuidados Paliativos (SACPA)•Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC)•Sociedad Andaluza de Medicina Interna (SADEMI)•Sociedad Andaluza de Oncología Médica (SAOM)•Sociedad de Pediatría de Andalucía Oriental (SPAO)•Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura(SPAOYEX)•Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGENAndalucía)•Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMGAndalucía)Nuestro agradecimiento a las aportaciones realizadas por:Dr. Ricardo Javier Martino Alba.Coordinador de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Niño Jesús. Madrid56PAI Cuidados PaliativosPresentaciónDesde hace más de una década, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)tiene puesto en marcha un plan para la gestión del conjunto de actos que permitenestablecer mecanismos que nos lleven a desarrollar acciones motivadas, la Gestión porProcesos.El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado como una herramienta de mejora continua y ordenado los diferentes flujos de trabajo, integrando el conocimientoactualizado y mejorando los resultados en salud, gracias todo ello a la implicación de losprofesionales y a su capacidad para introducir la idea de mejora continua en la calidadde sus procesos.En estos años, se ha tratado de depurar la descripción del PAI, incorporando en lasactividades, las características de calidad relacionadas con las estrategias y derechosconsolidados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, la efectividad clínica, la seguridad del paciente, la información, el uso adecuado de medicamentos, la metodologíaenfermera basada en NOC (Nursing Outcomes Classification), intentando disminuir lavariabilidad no explicada de las actuaciones en salud.Cada una de las publicaciones que se presentan, nuevas o revisadas, surgen de la priorización, en base al análisis de cómo se realizan las cosas, la revisión del conocimientodisponible a partir de una búsqueda estructurada y sistemática y creando una propuesta razonable y coherente, que recoja las recomendaciones clave, para mejorar los resultados en salud.Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque contribuyen a la excelencia mediante una atención sanitaria de calidad.Isaac Túnez FiñanaSecretario General de Investigación,Desarrollo e Innovación en Saludpresentación78PAI Cuidados PaliativosÍndiceRecomendaciones Clave / 11Introducción / 15Aspectos metodológicos / 17Definición / 21Descripción general / 23Componentes: Profesionales, actividades, características de calidad / 25Identificación / 27Valoración multidimensional individualizada / 33Identificación de la complejidad / 43Plan de atención individualizado / 44Intervención de recursos avanzados / 63Seguimiento / 65Atención a las crisis de necesidad / 67Competencias específicas del equipo profesional / 69Recursos / 71Representación gráfica: Representación global / 75Indicadores / 77Anexos / 83Acrónimos / 93Bibliografía / 95índice910 PAI Cuidados PaliativosRecomendaciones claveEstas recomendaciones clave responden a las características de calidad que, según elgrupo elaborador, aportan más valor al resultado final.RecomendacionesGradoSe recomienda que la identificación de la persona con necesidad de cuidados paliativos sea realizada por el o la profesional médico/a responsable que conozca biena la persona y su evolución.AGSe utilizará una pregunta clave, expresada como: “¿Le sorprendería que este niño,esta niña, adolescente o persona adulta muriese como consecuencia de su enfermedad o problema en los próximos días, meses o año?”AG 6, 10, 16, 19, 29, 49, 53Se informará a la persona sobre su enfermedad y pronóstico, considerando sus va- Recomendación BC10lores, preferencias, necesidades y expectativas y teniendo en cuenta las caracte- Recomendación 2ANCCN7rísticas individuales, culturales, religiosas y espirituales.Se registrará en la historia clínica de la persona, tras la identificación, con la fechaRecomendación BC10y profesional que la realiza mediante el icono correspondiente en Diraya y el códigoAGCIE (CIE-9: V66.7 y CIE-10: Z51.5)Se recomienda que la valoración de la unidad paciente-familia, sea dinámica ymultidisciplinar, priorizando aquellas necesidades que requieran una respuestamás inmediata y completando la valoración multidimensional, en un plazo máximo de 15 días, pudiendo utilizar escalas como herramientas de apoyo.AGAnte la sospecha de que una persona esté entrando en situación de últimos días, serecabará información sobre las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales, signos y síntomas clínicos actuales, contexto clínico, incluido los diagnósticossubyacentes y los objetivos y deseos de la persona acerca de la atención futura.RecomendaciónNICE9Se reevaluarán diariamente las necesidades globales tanto de la persona comode su familia, en la situación de últimos días, debido a los cambios constantes enesta fase.Recomendación BC10En la persona adulta, tras completar la valoración multidimensional es precisoidentificar los elementos de complejidad mediante la herramienta IDC-Pal y gestionar la intervención de los recursos avanzados:• No compleja: No hay elementos de complejidad presentes, por lo que no requiere la intervención de los recursos avanzados/específicos de CP.• Compleja: Hay al menos un elemento de complejidad presente, por lo que puede o no requerir la intervención de los recursos avanzados/específicos, quedando esta decisión a criterio del médico responsable.• Altamente compleja: Hay al menos un elemento de alta complejidad presente yrequiere la intervención de los recursos avanzados/específicos de CP.AG105recomendaciones clave 11RecomendacionesGradoSer niño o adolescente, es un elemento de alta complejidad (AC) según la IDC-Pal.Sin embargo, se recomienda identificar las diferentes condiciones personales, familiares, sociales y de la atención sanitaria con el objetivo de ordenar la intervenciónde los recursos avanzados pediátricos (Anexo 3).• Condiciones que pueden requerir la intervención del ESCPP a criterio del ESCP:Se puede o no requerir la intervención de los recursos avanzados pediátricos,quedando esta decisión a criterio del médico responsable.• Condiciones que requieren siempre la intervención del ESCPP.AGTras la valoración multidimensional y la identificación de la complejidad, se debeelaborar un Plan de atención individualizado que es el conjunto de actuacionesque se establecen para la unidad paciente-familia con el fin de dar respuesta a lasnecesidades detectadas.AG52Se recomienda que en el momento de la identificación de la persona en situaciónRecomendación BC10terminal se valore la realización de Planificación Anticipada de Decisiones (PAD),si no la tiene ya realizada.AG45La información recogida debe ser revisada periódicamente.La persona y/o su familia debe disponer, en el domicilio, de un documento escritocon los siguientes datos:• Diagnósticos, situación y problemas actuales.• Grado de conocimiento y deseos de la persona sobre su situación actual.• Tratamiento actual y Plan de cuidados.• Recomendaciones e indicaciones a la familia de la forma de actuar ante situaciones de descompensación o crisis de necesidad.• Cualquier situación relevante en el entorno socio-familiar que pueda repercutiren la atención a la persona.• Teléfonos de contacto del equipo profesional de referencia y de Salud Responde.Ante la indicación de una sedación paliativa será necesario:• Informar a la persona de nuestro propósito y contar con su consentimiento verbal explícito.• En caso de incapacidad de hecho, se consultará la PAD o el Registro de VoluntadVital Anticipada (VVA) y se pedirá consentimiento por el siguiente orden: a lapersona designada en la VVA, a la persona que actúe como representante legal,al cónyuge o persona vinculada por análoga relación de afectividad, y familiaresmás próximos.• Dejar constancia en la historia clínica de los síntomas refractarios que han motivado la sedación así como de los tratamientos instaurados.Se elaborará un plan de apoyo al duelo con padres o personas cuidadoras en elque se abordarán las siguientes opciones:• Dar la posibilidad de hablar con los y las profesionales que atienden a niños ojóvenes.• Comentar recuerdos y eventos.• Aclarar cualquier inquietud o pregunta que pueda quedar pendiente.• Realizar visitas domiciliarias a los cuidadores.• Ofertar la participación en grupos de apoyo al duelo.12 PAI Cuidados PaliativosAGRecomendación 2A.NCCN7AGLey 55RecomendaciónNICE8RecomendacionesSe recomienda la activación de la plataforma de telecontinuidad en cuidados paliativos (PTCP) para garantizar la continuidad asistencial de la persona en situación terminal en su domicilio o al alta hospitalaria.Recomendaciones de no hacerInformar a un paciente sin conocer previamente sus deseos o preferencias al respecto.GradoAGGradoAGSuspender el tratamiento farmacológico que permite el confort del paciente, en la Recomendación 2A.NCCN7situación de últimos días.Llevar a cabo los procedimientos diagnósticos, pruebas complementarias olas intervenciones, que conlleven una situación de obstinación terapéutica oque sea poco probable que modifiquen el tratamiento en los últimos días.RecomendaciónNICE9, BC10Recomendación2A.NCCN71314 PAI Cuidados PaliativosIntroducciónLa atención sanitaria a pacientes e. 4 PAI Cuidados Paliativos Herruzo Cabrera, Ismael Médico. Especialista en Oncología Radioterápica. Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica y Director UGC de Oncología Radioterápica. Hospital Regional de Málaga. Hervás de la Torre, Agustina Trabajadora Social. Jefa Unidad de Trabajo Social Sanitario. HU Virgen del Rocío. Sevilla.

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