PROCEDURE OPERATIVE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO

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1 PREMESSA E SCOPO, I dati disponibili mostrano che circa il 20 dei pazienti con COVID 19 ricoverati in Ospedale con. sintomi pari a circa il 10 delle persone che hanno contratto il virus possano evolvere verso una. fase critica tale da richiedere il ricovero in Terapia Intensiva fonte. http www salute gov it portale nuovocoronavirus dettaglioContenutiNuovoCoronavirus jsp lingua. italiano id 5351 area nuovoCoronavirus menu vuoto La maggior parte dei pazienti critici. necessita di intubazione oro tracheale e ventilazione invasiva percentuale variabile tra il 50 e il. 90 mentre un supporto respiratorio non invasivo ossigenoterapia ad alti flussi pressione. positiva continua o ventilazione non invasiva richiesto in una percentuale minore di casi Il. peggioramento clinico pu essere rapido per cui necessario prevedere un adeguato e precoce. supporto respiratorio anche al di fuori della Terapia Intensiva Ci tanto pi importante se si. considera che i posti letto a pressione negativa disponibili in Terapia Intensiva sono in numero. Tipicamente l IRA in corso di COVID 19 di tipo ipossiemico PaO2 60 mmHg in aria ambiente. ed il suo quadro pi grave la sindrome da distress respiratorio acuto acute respiratory distress. syndrome ARDS Tabella 1 Da quanto osservato clinicamente il peggioramento verso una. forma di ipossiemia grave pu essere abbastanza rapido Inoltre si osserva non infrequentemente. una dissociazione tra il quadro emogasanalitico e la meccanica respiratoria in particolare la. compliance respiratoria per cui pazienti gravemente ipossiemici hanno pressioni delle vie aeree. non molto alte in corso di ventilazione meccanica invasiva. Tabella 1 Criteri diagnostici di ARDS, Entro una settimana da un insulto clinico noto o dalla comparsa di una. sintomatologia respiratoria di nuova insorgenza o in peggioramento. Opacit bilaterali non completamente spiegate da versamenti pleurici. Imaging del torace, collasso lobare o polmonare o noduli radiografia o TAC. Insufficienza respiratoria non completamente giustificata da insufficienza. cardiaca o sovraccarico di fluidi In assenza di un chiaro fattore di rischio. Origine dell edema, necessaria una valutazione obiettiva per esempio ecocardiografia per. escludere l origine idrostatica dell edema,Ossigenazione.
Lieve 200 mmHg PaO2 FiO2 300 mmHg con PEEP o CPAP 5 cmH2O. Moderata 100 mmHg PaO2 FiO2 200 mmHg con PEEP 5 cmH2O. Grave PaO2 FiO2 100 mmHg con PEEP 5 cmH2O, Quando la PaO2 non disponibile un SpO2 FiO2 315 suggerisce la presenza di ARDS. anche nei pazienti non ventilati, Nella forma lieve la PEEP CPAP pu essere erogata in modo non invasivo. Al di l dell ossigenoterapia che fa parte della terapia medica di base dei pazienti con IRA ci sono. 4 tecniche di supporto respiratorio 3 di queste non richiedono l intubazione oro tracheale e sono. perci di tipo non invasivo ossigenoterapia nasale ad alti flussi HFNC pressione positiva. continua CPAP e ventilazione non invasiva NIV mentre la ventilazione meccanica invasiva. VMI richiede l intubazione del paziente, Il paziente ipossiemico acuto affetto da COVID 19 pu manifestare una dispnea persistente. nonostante flussi di ossigeno 10 15 L min in maschera con reservoir In questi casi possono. essere utili l HFNC o la NIV da utilizzare collocando i pazienti in opportune strutture dell ospedale. anche considerando l elevato rischio di fallimento e la necessit di un attento monitoraggio per il. potenziale anche rapido deterioramento clinico, Non ci sono linee guida definitive sull uso della NIV nel paziente ipossiemico tuttavia ove si. imponga la necessit di adottare tali tecniche da tenere presente il possibile rapido. deterioramento della ipossiemia In considerazione dei rischi di fallimento della NIV necessario. gestire questi pazienti con immediata disponibilit di personale in grado di effettuare l intubazione. endotracheale in TI, L erogazione della NIV pu avvenire con varie interfacce a seconda della disponibilit e delle.
indicazioni maschera oro nasale total face o casco Nella scelta di impiego della NIV deve. essere considerato anche il livello di potenziale diffusione ambientale di particelle di aerosol. Pazienti con instabilit emodinamica o insufficienza multiorganica o stato mentale alterato non. devono ricevere la ventilazione non invasiva, In caso di fallimento della NIV e ricorso all intubazione tracheale necessario pre ossigenare con. FiO2 100 attraverso maschera faciale maschera con reservoir HFNC o NIV La sequenza. rapida di intubazione appropriata analizzando il rischio di una via aerea difficile Allegato 1. Scopo di questo documento quello di descrivere le modalit operative e le responsabilit relative. alla gestione dei pazienti affetti da COVID 19 da parte del personale delle UO di Terapia Intensiva. inoltre necessario prevedere la possibilit di attivazione di ulteriori posti letto di area critica oltre. ad utilizzare eventuali posti letto al momento non attivi o rimodulando l attivit programmata. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE, Questa Istruzione Operativa si applica a tutti i pazienti affetti da COVID 19 con insufficienza. respiratoria acuta IRA ipossiemica necessitanti di supporto respiratorio che giungono nella UO di. Terapia Intensiva,3 RESPONSABILITA,Come da Diagramma di Flusso. 4 DIAGRAMMA DI FLUSSO, Diagramma di flusso 1 Supporto respiratorio nel paziente con COVID 19 e insufficienza. respiratorio in reparto PS o Malattie Infettive, Diagramma di flusso 2 Supporto respiratorio nel paziente con COVID 19 e insufficienza.
respiratorio in Terapia Intensiva,5 DESCRIZIONE ATTIVITA. Tutte le procedure anzi riportate debbono essere effettuate da operatori adeguatamente formati e. che utilizzino i dispositivi di protezione individuali DPI necessari per le diverse procedure in. relazione al rischio di esposizione ambientale, 5 1 Arrivo del caso sospetto accertato di COVID 19 in Terapia Intensiva TI. Il caso sospetto accertato di COVID 19 pu giungere in TI dal Pronto Soccorso PS dal reparto di. Malattie Infettive MI, Nel caso in cui il paziente provenga dall area dedicata del PS il passaggio avverr comunque. tramite il reparto di MI, All atto del trasporto il caso sospetto accertato di COVID 19 deve. essere protetto con mascherina chirurgica a meno che non sia intubato o ventilato in. effettuare il percorso pi breve per giungere in reparto. essere annunciato preventivamente l arrivo del paziente in reparto al fine di evitare soste. attese e presenze di visitatori o altri contatti, Nel caso di arrivo dal PS il medico di PS allerta il medico del reparto di MI e il medico di guardia.
della TI Il medico di MI e quello di TI ricevente insieme al personale disponibile dei rispettivi. reparti si attivano al fine di consentire l allontanamento di tutte le persone dal percorso del. Il rianimatore eventualmente con l infermiere della TI si reca in PS o in MI e qui indossa i DPI con. maschere FFP2 L infermiere del PS o della TI indossa i DPI con maschere FFP2 e si prepara. ad aiutare il medico durante il trasporto, Il paziente sar trasportato dalle MI o transitando dalle MI in caso di provenienza dal PS avendo. cura ove possibile di disinfettare gi durante il percorso le pulsantiere dell ascensore e tutto ci. che gli operatori possono aver toccato con apposite salviette a base di cloro Amuchina Wipes Le. salviette sporche vanno lasciate sulla barella e smaltite nel contenitore per rifiuti a rischio infettivo. Se non intubato e necessita di assistenza respiratoria il paziente deve essere ventilato con. Ambu o va e vieni con filtro altrimenti deve indossare mascherina chirurgica. In TI il paziente sar ricoverato ove disponibile in una stanza di isolamento aereo con pressione. negativa in attesa di allestire una TI di coorte dedicata ai pazienti COVID 19. 5 2 Pratiche di isolamento,Raccomandazioni di carattere generale. 1 Gli operatori sanitari devono evitare di toccare gli occhi naso o bocca con guanti o mani nude. potenzialmente contaminati, 2 Il paziente posto in isolamento deve rimanere nella sua stanza con la porta chiusa. 3 Si deve evitare di trasportare i pazienti fuori dalla loro stanza a meno che non sia clinicamente. necessario Se il trasporto necessario utilizzare percorsi predefiniti di trasferimento per. minimizzare l esposizione di altre persone Quando possibile utilizzare attrezzature. radiologiche portatili e o altre attrezzature radiologiche dedicate. 4 Nel caso in cui il trasporto sia necessario e il paziente sia in respiro spontaneo bisogna. assicurarsi che il paziente indossi la mascherina chirurgica che copra naso e bocca e il. personale che esegue il trasporto per massima precauzione deve indossare una maschera. FFP2 il camice di protezione ed i guanti, 5 Il numero di persone che entrano nella stanza di isolamento deve essere limitato al minimo. indispensabile, 6 Ove possibile si deve mantenere un registro di tutte le persone che accedono alla stanza del.
7 Devono essere utilizzati quando possibile presidi monouso oppure dedicare a ciascun. paziente le attrezzature per l assistenza es fonendoscopio sfigmomanometro termometro. 8 Nel caso in cui le attrezzature debbano essere condivise tra i pazienti devono essere. disinfettate con un prodotto pronto a base di cloro al 10 tipo amuchina multiuso spray o a. base di alcol 70 o analogo disinfettante in uso in azienda. 9 Se in respiro spontaneo il paziente deve indossare sempre una mascherina chirurgica quando. vi qualcun altro nella stanza, 10 L abbigliamento e gli effetti personali del paziente dovranno essere conservati all interno di un. sacco sigillato e depositato all interno dell armadietto della stanza di isolamento fino alla. diagnosi certa In caso di diagnosi negativa gli effetti personali verranno restituiti ai famigliari. In caso di positivit verranno invece mantenuti nella confezione sigillata in attesa di indicazioni. che derivino da evidenze scientifiche sulla sopravvivenza del virus. 11 Detergere e disinfettare quotidianamente le superfici con le quali il paziente a contatto con. prodotto a base di cloro, In caso di manovre che generano aerosol intubazione tracheale la ventilazione non invasiva la. tracheostomia la rianimazione cardiopolmonare la ventilazione manuale prima dell intubazione e. la broncoscopia necessario assicurarsi che gli operatori sanitari che eseguono queste. 1 Indossino una maschera FFP3 effettuando la prevista prova di tenuta. 2 Utilizzino insieme alla maschera facciale FFP3 tutti i DPI previsti. Entrata ed uscita dalla stanza di isolamento, Tutti gli operatori che entrano all interno della stanza di isolamento per l assistenza di base devono. indossare i DPI previsti, Nella zona filtro o comunque prima di entrare nella stanza necessario rispettare le modalit di. vestizione vedere PGSQA107 Allegato 6 da eseguire nel seguente ordine vedere anche il video. al link https www youtube com watch v bqY2dDQIsYI,1 Togliere ogni monile e oggetto personale.
2 Indossare sovrascarpe,3 Igienizzare le mani con soluzione alcolica. 4 Indossare primo paio di guanti monouso interni, 5 Indossare camice protettivo allacciare dietro al collo ed in cintura lateralmente. 6 Indossare la maschera FFP2 o FFP3 in caso di manovre che generano aerosol effettuare la. prova di tenuta,7 Indossare la cuffia, 8 Indossare la protezione oculare schermo facciale monouso o in mancanza di questa occhiali. protettivi pluriuso, 9 Indossare secondo paio di guanti monouso esterni coprendo i polsi ed i polsini del camice. protettivo, La rimozione dei dispositivi di barriera e o DPI deve avvenire in modo accurato e secondo una.
specifica sequenza in modo da non esporre s stessi e le superfici a imbrattamento da materiale. potenzialmente contaminato, Tale manovra inoltre per complessit rende necessaria la presenza di un osservatore addestrato. con il compito di monitorare l accurata esecuzione della procedura La supervisione durante. vestizione e svestizione ha lo scopo di ridurre al minimo il rischio di contaminazione accidentale. Occorre rispettare la sequenza indicata effettuata all interno della zona filtro se possibile sotto. l osservazione di un secondo operatore addestrato che non ha necessit di indossare DPI ma. deve rimanere a distanza di 2 metri, 1 Sfilare il camice protettivo sciogliendo prima i lacci al collo e in vita e successivamente. afferrandolo dalla parte interna delle spalle facendo attenzione a piegarlo con all interno la. parte contaminata e smaltirlo nell apposito contenitore per rifiuti a rischio infettivo. 2 Rimuovere il primo paio di guanti e smaltirli nel contenitore. 3 Rimuovere la protezione oculare afferrandola dalla parte non contaminata rappresentata. dall elastico posteriore nel caso di schermo facciale o dalle astine nel caso di occhiali e. smaltirla nell apposito contenitore per rifiuti oppure in un contenitore dedicato al. riprocessamento, 4 Rimuovere la cuffia ed i sovrascarpe e smaltirli nell apposito contenitore per rifiuti a rischio. 5 Togliere la maschera facciale FFP2 3 e smaltirla nell apposito contenitore per rifiuti a rischio. 6 Sfilare con attenzione il paio di guanti rimasto rivoltandoli all interno e smaltirli nell apposito. contenitore per rifiuti a rischio infettivo,7 Igienizzare le mani con soluzione alcolica. 8 Uscire dalla zona filtro, In assenza di locale filtro eseguire la svestizione prima di uscire dalla stanza prevedendo il.
mantenimento nella stanza di una divisione tra area sporca ed area pulita procedendo nel modo.

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