Commentaires et propositions du Groupe d Int r t en

Commentaires Et Propositions Du Groupe D Int R T En-Free PDF

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Chirurgie ambulatoire et r habilitation acc l r e apr s chirurgie RAAC. Place de l aspirine, Les recommandations RAAC et aspirine sont pr sent es ci dessous Il ressort de leur lecture. la lumi re des recommandations SFAR 2011 et de la litt rature que. Un parcours optimis de RAAC ou fast tracking comprend au moins trois. conditions une chirurgie 120 min une ambulation avec d roul du pas d s les 24. premi res heures postop ratoires et une dur e d hospitalisation inf rieure 5 jours. Les conditions de r alisation du parcours RAAC ou ambulatoire ne sont pas r unies. si la dur e de la chirurgie 120 min si l ambulation avec d roul du pas n est pas obtenue. dans les 24 heures si l hospitalisation est sup rieure 5 jours quelles qu en soient les. Les facteurs de risque thromboembolique veineux majeurs incluent ant c dent. personnel d v nement thromboembolique veineux thrombophilie majeure d ficit en. antithrombine prot ine C ou S mutation du FV homozygote ou du FII homozygote ou. double h t rozygote ge 70 ans ob sit IMC 30 kg m2 cancer actif traitement au. cours des 6 derniers mois insuffisance cardiaque ou respiratoire contraception orale. oestrog nique et traitement hormonal par voie orale de la m nopause d ficit neurologique. 1 mois AVC l sion m dullaire post partum 2 mois insuffisance r nale clairance de. la cr atinine quel que soit l estimateur 30 mL min patient ayant re u de l rythropo tine. EPO en pr op ratoire, Pour l arthroplastie de hanche PTH ou de genou PTG programm es dans un. parcours optimis RAAC ou ambulatoire tel que d fini pr c demment en l absence de. facteurs de risque tels que d finis pr c demment l aspirine peut tre propos e dans le. cadre d une thromboprophylaxie veineuse s quentielle selon des modalit s. d administration extrapol es de l tude EPCAT28 apr s 5 jours d anticoagulants l aspirine. pourrait tre prescrite la dose quotidienne de 75 100 mg pendant une dur e de 9 jours. pour la PTG et 30 jours pour la PTH Certains anti inflammatoires non st ro diens AINS non. sp cifiques ibuprof ne naprox ne pourraient compromettre l efficacit. antithrombotique de l aspirine9 Si le patient pr sente des facteurs de risque. thromboembolique additionnels ou si le parcours optimis RAAC n a pu tre accompli. chirurgie 120 min ou ambulation avec d roul du pas non obtenue d s les 24 heures. postop ratoires ou hospitalisation sup rieure 5 jours quelles qu en soient les raisons la. thromboprophylaxie pharmacologique doit suivre les recommandations SFAR 2011 Le. choix de premi re intention de l anticoagulant se fait parmi h parine de bas poids. mol culaire HBPM fondaparinux dabigatran rivaroxaban et apixaban. L utilisation des compressions pneumatiques intermittentes CPI telle que. recommand e dans A6 en association avec l aspirine ne doit pas compromettre. l ambulation pr coce, Pour une chirurgie orthop dique risque thromboembolique lev autre que PTH. PTG il n y a pas de donn es suffisantes pour proposer l aspirine comme moyen de. pr vention y compris pour la fracture de l extr mit sup rieure du f mur FESF. Une chirurgie orthop dique faible risque thromboembolique A7 ou une. chirurgie faible risque thromboembolique en g n ral RAC8 r alis e chez un patient sans. facteur de risque thromboembolique n est pas une indication une thromboprophylaxie. pharmacologique conform ment aux recommandations SFAR 2011. Pour une chirurgie faible risque thromboembolique r alis e chez un patient avec. des facteurs de risque thromboembolique additionnels la recommandation SFAR 2011 est. de recourir une thromboprophylaxie par anticoagulants hors h parine non fractionn e. HNF Il n y a pas de donn es publi es permettant de s carter de cette recommandation. Pour la chirurgie g n rale il n y a pas de donn es suffisantes pour proposer. l aspirine comme moyen de pr vention, Conform ment aux recommandations SFAR 2011 la thromboprophylaxie. pharmacologique d bute apr s la chirurgie et sa dur e minimale est de 7 jours en dehors. de la PTH 35 jours de la PTG 14 jours de la fracture du col 35 jours et de la chirurgie. majeure abdomino pelvienne et abdominale carcinologique 28 jours. RAC1 Nous recommandons que tous les patients devant b n ficier d une proc dure. ambulatoire ou avec RAAC soient valu s pour le risque thromboembolique de la chirurgie et. pour leur risque thromboembolique personnel et ou additionnel Grade 1B. Commentaires, Dans les recommandations SFAR 2011 le risque thromboembolique veineux est.
valu sur la base du risque thromboembolique li la chirurgie associ au risque thrombo. embolique li au patient Certaines chirurgies traditionnellement consid r es comme haut. risque PTH PTG par exemple ont vu leur risque att nu par les parcours optimis s RAAC. ambulatoire Traditionnellement ces interventions rentraient dans un cadre classique avec. hospitalisation et une prophylaxie pharmacologique tait prescrite L optimisation du. parcours p riop ratoire RAAC ambulatoire m me s il contribue r duire le risque n est. pas suffisante elle seule pour dispenser d une thromboprophylaxie en particulier pour les. patients qui pr sentent des facteurs de risque additionnels. Le GIHP consid re qu un parcours optimis RAAC ou fast tracking comprend au. moins trois conditions une chirurgie 120 min une ambulation avec d roul du pas d s les. 24 premi res heures postop ratoires et une dur e d hospitalisation inf rieure 5 jours. RAC2 Pour les patients b n ficiant d une proc dure faible risque thromboembolique sans. risque additionnel selon le score de Caprini nous recommandons des mesures g n rales de. thromboprophylaxie comprenant la d ambulation pr coce et l hydratation optimale plut t. que des mesures sp cifiques m caniques ou pharmacologiques Grade 1B. RAC3 Pour les patients b n ficiant d une proc dure faible risque thromboembolique avec. des facteurs de risque additionnels nous recommandons des mesures g n rales de. thromboprophylaxie comprenant la d ambulation pr coce et l hydratation optimale Grade. 1B Nous sugg rons d utiliser une prophylaxie pharmacologique avec une h parine de bas. poids mol culaire plut t que d autres agents Grade 2B Nous sugg rons l utilisation de. mesures m caniques sp cifiques compression pneumatique intermittente chez les patients. avec un risque h morragique augment Grade 2C, RAC4 Pour les patients b n ficiant d une proc dure haut risque thromboembolique sans. facteurs de risque additionnels nous recommandons des mesures g n rales de. thromboprophylaxie comprenant la d ambulation pr coce et l hydratation optimale Grade. 1B Nous sugg rons d utiliser une prophylaxie pharmacologique avec une h parine de bas. poids mol culaire plut t que d autres agents Grade 2B Nous sugg rons l utilisation de. mesures m caniques sp cifiques compression pneumatique intermittente chez les patients. avec un risque h morragique augment Grade 2C, RAC5 Pour les patients b n ficiant d une proc dure haut risque thromboembolique avec. des facteurs de risque personnels additionnels nous recommandons des mesures g n rales de. thromboprophylaxie comprenant la d ambulation pr coce et l hydratation optimale et une. prophylaxie pharmacologique avec une h parine de bas poids mol culaire plut t que d autres. agents Grade 1B ou bien des mesures m caniques sp cifiques compression pneumatique. intermittente chez les patients avec un risque h morragique augment Grade 2C. Commentaires, Il faut noter qu il n y a plus d indication aux contentions lastiques gradu es cf. paragraphe prophylaxie m canique Dans les recommandations RAC2 RAC5 une chirurgie. risque classiquement lev comme une PTH qui repr sentait un mod le exp rimental de. haut risque peut n induire qu un risque mod r comme le montre la litt rature dans le cadre. d un parcours optimis RAAC ou ambulatoire, En France en 2017 la dur e m diane d hospitalisation apr s une PTH ou une PTG tait. de 5 jours dans les tablissements priv s et de 7 jours dans les CHU 10 Si les conditions de. r alisation du parcours RAAC ou ambulatoire ne sont pas r unies chirurgie 120 min. ambulation avec d roul du pas non obtenue d s les 24 heures hospitalisation sup rieure. 5 jours quelles qu en soient les raisons la proc dure est consid r e haut risque et les. recommandations SFAR 2011 s appliquent Le choix de premi re intention de l anticoagulant. se fait alors parmi HBPM fondaparinux dabigatran rivaroxaban et apixaban. Pour la chirurgie orthop dique risque lev autre que PTH PTG la recommandation. europ enne est une extrapolation des propositions concernant la PTH et la PTG et est d un. grade faible 2C Le GIHP consid re qu il n y a pas de donn es suffisantes concernant. l aspirine, RAC6 Nous sugg rons l utilisation de l aspirine pour la pr vention de la maladie thrombo.
embolique veineuse apr s une chirurgie de la proth se totale de hanche de la proth se totale. de genou et apr s une chirurgie pour une fracture du col du f mur proc dures orthop diques. haut risque chez des patients sans facteur de risque thrombotique personnel Grade 2C. A1 Nous recommandons l utilisation de l aspirine comme une option pour la pr vention de. la maladie thromboembolique veineuse apr s PTH PTG et fracture du col du f mur Grade. A2 Nous sugg rons l utilisation de l aspirine pour la pr vention de la maladie thrombo. embolique veineuse apr s PTH PTG et fracture du col du f mur proc dures haut risque chez. les patients qui ne sont pas haut risque de maladie thromboembolique veineuse Grade 2C. A4 Nous sugg rons l utilisation de l aspirine pour la pr vention de la maladie thrombo. embolique veineuse apr s PTH PTG et fracture du col du f mur chez les patients pr sentant. un risque h morragique lev Grade 2C, A5 Nous sugg rons l utilisation de l aspirine pour la pr vention de la maladie thrombo. embolique veineuse apr s PTH ou PTG dans le cadre de programme de r habilitation rapide. A6 Nous recommandons de combiner l aspirine avec une compression veineuse. intermittente pour la pr vention de la maladie thromboembolique veineuse apr s PTH PTG et. fracture du col Grade 1C, A8 Aucune recommandation ne peut tre faite concernant la dur e de traitement et la dose. d aspirine ni pour quels patients,Commentaires, Les recommandations concernant l aspirine RAC6 A1 A2 A4 A5 A6 et A8 ont t. regroup es Les recommandations concernant la PTH PTG et FESF s appuient sur une. litt rature de faible niveau de preuve principalement constitu e d tudes observationnelles. d tudes randomis es de faible effectif et de l tude PEP publi e en 200011 qui compare. aspirine et placebo sans montrer de b n fice de l aspirine dans le sous groupe des PTH et. PTG En cons quence le grade de la recommandation est tr s faible 2C et il s agit d une. suggestion, Depuis l essai EPCAT28 a valu le b n fice d une thromboprophylaxie s quentielle. associant d abord un anticoagulant oral direct puis de l aspirine des patients op r s d une. PTH ou d une PTG lors d une hospitalisation courte 3 5 jours ont t randomis s apr s 5. jours de prophylaxie par rivaroxaban entre poursuite du rivaroxaban ou relais par aspirine 81. mg sans dose de charge pendant 14 jours ou 35 jours au total pour PTG ou PTH. respectivement La moiti des patients avaient des CPI L tude EPCAT2 a conclu une. efficacit comparable des deux bras mais montre que le recours l aspirine ne r duit pas le. risque d h morragie majeure Ces r sultats ne valent que pour des patients comparables. ceux inclus dans EPCAT2 c est dire sans facteur de risque thromboembolique personnel. avec un bref passage au bloc op ratoire 90 minutes et une dur e moyenne de s jour. l h pital de 3 5 jours Il faut noter que cette tude n a pas t con ue sp cifiquement dans un. contexte de parcours optimis m me si les dur es de s jour sont courtes Il n est pas fait. mention dans l tude du moment de reprise de l ambulation Il n est pas fait mention non plus. de la prise d AINS qui peut interf rer avec le l effet antithrombotique de l aspirine et qui. majore le risque h morragique digestif De plus en l absence de dose de charge 160 ou 325. mg il faut deux trois jours une faible dose d aspirine 100mg pour tre efficace Enfin le. taux d v nements dans EPCAT2 est globalement trois fois plus lev dans les deux groupes. que dans les tudes observationnelles r centes ce qui appelle la prudence. Concernant la FESF l tude PEP a compar l aspirine un placebo Il n existe pas. d tude contre HBPM ou fondaparinux ce qui ne permet pas de conclure Le GIHP consid re. donc que la litt rature concernant l aspirine en thromboprophylaxie de la FESF n est pas. suffisante pour proposer cet agent Par ailleurs la majorit de ces patients est haut risque. thromboembolique et rel ve donc d une prophylaxie classique par anticoagulant pendant 35. Pour la PTH ou PTG dans un parcours optimis RAAC ou ambulatoire tel que d fini. pr c demment en l absence de facteurs de risque tels que d finis pr c demment les. modalit s d administration de l aspirine pourraient tre extrapol es de l tude EPCAT2 dans. le cadre d une thromboprophylaxie s quentielle apr s 5 jours d anticoagulants HBPM. fondaparinux dabigatran rivaroxaban ou apixaban l aspirine pourrait tre prescrite la dose. de 75 100 mg la dose de 81 mg administr e dans l tude n existe pas en France sans dose. de charge pendant une dur e de 9 jours pour la PTG et 30 jours pour la PTH. Si le patient pr sente des facteurs de risque additionnels si le parcours optimis RAAC. ou ambulatoire n a pu tre accompli chirurgie 120 min d ambulation avec d roul du pas. non obtenue d s les 24 premi res heures postop ratoires hospitalisation sup rieure 5 jours. Europ enne d Anesth sie European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis Eur J Anaesthesiol 2018 35 77 83 Pierre Albaladejo Anne Godier Patrick Mismetti St phanie Roullet Annick Steib et le Groupe d Int r t en H mostase P riop ratoire Les recommandations ESA 2018 sur la pr vention de la maladie thromboembolique veineuse postop ratoire1

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