CAP TULO III Sociedad Espa ola de Medicina Interna

Cap Tulo Iii Sociedad Espa Ola De Medicina Interna-Free PDF

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Manejo diagn stico y terap utico de las comorbilidades en la EPOC. interacciones graves m s a n si tienen un intervalo terap utico. margen entre eficacia y toxicidad estrecho, Los ensayos cl nicos frecuentemente excluyen a pacientes con. EPOC por lo que la mayor a de la informaci n se obtiene de estu. dios observacionales A esto hay que sumar que los datos sobre. interacciones var an ampliamente en cuanto a su calidad y fiabilidad. y la gran mayor a se obtienen a partir de estudios observacionales. o de casos cl nicos Todo esto impide la realizaci n de recomen. daciones con alto grado de evidencia por lo que se ha preferido. realizar recomendaciones de utilizaci n As se establece. X evitar la asociaci n Hay datos que demuestran que la inte. racci n tiene una importante significaci n cl nica El balance. beneficio riesgo es negativo para esa asociaci n, D modificar tratamiento Hay datos que demuestran que la. interacci n tiene una importante significaci n cl nica Habr que. considerar las caracter sticas espec ficas de cada paciente para. conocer el balance beneficio riesgo del uso concomitante de los. f rmacos Ser necesario hacer modificaciones del tratamiento. como cambios de dosis o cambio de f rmacos as como una. monitorizaci n estrecha del paciente, C monitorizar estrechamente al paciente Los datos demues. tran que hay una interacci n pero habitualmente el balance. beneficio riesgo es positivo Es necesario un estrecho segui. miento del paciente para identificar potenciales efectos negati. vos Los ajustes de dosis para 1 o los 2 f rmacos ser n necesa. rios en una minor a de pacientes, En cualquier caso es preciso tener en cuenta que cada individuo. puede responder de forma distinta a cada f rmaco o combina. ci n de f rmacos por lo que un enfoque inicial conservador es a. menudo el m s seguro, Interacciones farmacol gicas en el tratamiento de la EPOC.
A continuaci n se presentan a modo de resumen las posibles. interacciones de estos f rmacos con la terap utica del resto de. comorbilidades descritas en cap tulos anteriores en alg n caso se. han comentado interacciones con f rmacos no incluidos en ante. riores cap tulos por su especial inter s Solo se han considerado. las interacciones de especial relevancia cl nica,Interacciones de los agonistas beta 2. La primera consideraci n a tener en cuenta es evitar la asociaci n. de 2 f rmacos agonistas beta 2 de acci n larga por un posible. riesgo de sobredosificaci n que se ha visto asociado a episodios. cardiovasculares e incluso muertes Las principales interacciones. son las siguientes,Bloqueadores beta agonistas beta 2. Los bloqueadores beta bloqueadores alfa beta bloqueadores. beta y bloqueadores beta cardioselectivos presentan una gran. cantidad de interacciones medicamentosas En general van a anta. gonizar el efecto de los agonistas beta 2 En el caso de los blo. queadores alfa beta carvedilol labetalol se debe considerar un. cambio de tratamiento y si no es posible monitorizar al paciente. esperando una reducci n del efecto broncodilatador Los blo. queadores beta no selectivos est n totalmente contraindicados. tanto en administraci n sist mica como oft lmica aunque la can. tidad de bloqueador beta que pasa a la circulaci n sist mica tras. la instilaci n ocular es muy escasa persiste el riesgo de interac. ci n farmacol gica En casos excepcionales se podr a recurrir a. los bloqueadores beta cardioselectivos evitando altas dosis El. celiprolol bloqueador beta de tercera generaci n puede ser de. Manejo diagn stico y terap utico de las comorbilidades en la EPOC. especial utilidad por su efecto agonista beta 2 aunque sigue sien. do necesario tomar precauciones,Betahistina agonistas beta 2. La betahistina agonista H1 puede provocar broncoconstricci n. y otros efectos sobre el m sculo liso con la posible disminuci n. del efecto terap utico de los agonistas beta 2, Inhibidores de la monoaminooxidasa agonistas beta 2. Los f rmacos inhibidores de la monoaminooxidasa IMAO pue. den potenciar los efectos t xicos cardiovasculares de los agonis. tas beta 2,Simpaticomim ticos agonistas beta 2, La asociaci n de 2 simpaticomim ticos puede incrementar la apa.
rici n de efectos adversos relacionados con el sistema cardiovas. cular aumento de la presi n arterial taquicardia etc por lo que. ser necesaria una monitorizaci n del paciente,Antidepresivos tric clicos agonistas beta 2. Los efectos adversos de los agonistas beta 2 pueden verse poten. ciados con esta asociaci n principalmente los relacionados con el. sistema cardiovascular, El salmeterol se metaboliza fundamentalmente por el citocromo. P450 CYP 3A4 por lo que los inhibidores de este CYP podr an. incrementar sus concentraciones s ricas con un riesgo poten. Interacciones farmacol gicas en el tratamiento de la EPOC. cial de toxicidad Es necesario evitar su asociaci n con inhibidores. potentes y monitorizar al paciente en inhibidores moderados de. esta enzima anexo 1, El tratamiento con agonistas beta 2 puede producir una hipopota. semia potencialmente grave principalmente en tratamiento con. comitante con derivados de la xantina corticoides o diur ticos. no ahorradores de potasio lo que hace necesario monitorizar los. efectos cardiacos asociados a esta, Los agonistas beta 2 de acci n larga son prolongadores del inter. valo QT Es dif cil determinar el riesgo que tienen los f rmacos. de producir este efecto puesto que la mayor a de los datos pro. vienen de casos cl nicos o estudios observacionales con series. peque as de pacientes En cualquier caso las recomendaciones. incluyen evitar la asociaci n de formoterol e indacaterol con f r. macos de alto riesgo de prolongar el intervalo QT o modificar el. tratamiento si la asociaci n es con un f rmaco de riesgo modera. do anexo 1 En el caso del salmeterol se debe evitar la asocia. ci n si es posible y en casos estrictamente necesarios se podr a. utilizar bajo una estrecha monitorizaci n del ritmo card aco En la. tabla 1 se resumen las principales interacciones, Interacciones de los inhibidores de la 4 fosfodiesterasa.
Roflumilast es el nico miembro de una nueva clase de f rmacos. los inhibidores de la 4 fosfodiesterasa Debido a su reciente comer. cializaci n los datos disponibles sobre efectos adversos e interac. ciones son limitados por lo que es necesaria una especial monito. rizaci n de los pacientes en tratamiento con este medicamento. En el metabolismo de roflumilast intervienen las isoenzimas. CYP3A4 y CYP1A2 Cualquier medicamento que modifique cual. Manejo diagn stico y terap utico de las comorbilidades en la EPOC. quiera de estas isoenzimas podr dar lugar a una interacci n far. macol gica anexo 1, En este sentido la coadministraci n de inductores potentes del. CYP3A4 y roflumilast induce una disminuci n en la exposici n sis. t mica de este y de su metabolito activo pudiendo reducir el efec. to terap utico del f rmaco Las recomendaciones incluyen evitar la. asociaci n de roflumilast con inductores potentes de la isoenzima. como rifampicina carbamazepina fenito na y fenobarbital y extre. mar las precauciones con inhibidores moderados de este pudien. do ser necesario en estos casos el aumento de dosis en funci n. de la respuesta cl nica Se debe advertir al paciente que comuni. que la aparici n de s ntomas indicativos de un mal control de la. EPOC De especial consideraci n es el hip rico o hierba de San. Juan inductor del CYP3A4 puesto que al ser un principio activo. que aparece tanto en medicamentos sin receta como en productos. de fitoterapia a menudo no se tiene presente en la aparici n de. potenciales interacciones Es importante insistir a los pacientes en. la notificaci n de todos los medicamentos que est n utilizando. En el sentido contrario la asociaci n de un inhibidor de esta. isoenzima cimetidina fluvoxamina o ciprofloxacino con roflumi. last conllevar un aumento de las concentraciones s ricas de este. ltimo incrementando las posibilidades de aparici n de efectos. adversos causados por roflumilast Se debe monitorizar la apari. ci n o empeoramiento de s ntomas depresivos p rdida de peso. diarrea n useas o cefalea,Inmunosupresores roflumilast. Roflumilast y su metabolito podr an potenciar el efecto inmunosu. presor de estos f rmacos Debido a la falta de experiencia cl nica. se recomienda extremar las precauciones en el uso concomitante. Tabla 1 Interacciones de los agonistas beta 2,Acci n corta Acci n largaa Acci n largab. Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol. Bloqueadores alfa beta D D D D D,Bloqueadores beta 1 selectivos C C C C C. Bloqueadores beta no selectivos X X X X X,Betahistina C C C C C.
Derivados de la xantina C C,Corticoides sist micos C. Diur ticos de asa y tiaz dicos C C C C C,F rmacos que prolongan. el intervalo QT X D D C X D,IMAO C C C C C,Inhibidores del CYP 3A4 X C. Simpaticomim ticos C C C C,Antidepresivos tric clicos C C C C C. CYP citocromo P450 IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa. Interacciones farmacol gicas en el tratamiento de la EPOC. Manejo diagn stico y terap utico de las comorbilidades en la EPOC. esta recomendaci n no se aplica a corticoides inhalados ni al uso. a corto plazo de corticoides sist micos, En la tabla 2 se resumen las principales interacciones con signifi.
caci n cl nica,Interacciones de los anticolin rgicos. En la tabla 3 se muestran las interacciones de los anticolin rgicos. Anticolin rgicos, La administraci n de bromuro de aclidinio ipratropio glicopi. rronio o tiotropio junto a otros f rmacos anticolin rgicos anti. parkinsonianos antidepresivos tric clicos IMAO neurol pticos. toxina botul nica puede potenciar los efectos anticolin rgicos. retenci n urinaria estre imiento boca seca taquicardia aumen. to de riesgo de glaucoma etc y puesto que no se ha evaluado. la posible interacci n la recomendaci n es de no asociaci n En. caso de no tener alternativa terap utica se recomienda monitori. zar al paciente, El glicopirrolato puede aumentar la concentraci n s rica de ate. nolol haciendo necesaria una reducci n de la dosis as como una. estrecha monitorizaci n del paciente buscando signos de un blo. queo beta excesivo,Diur ticos tiaz dicos, Los anticolin rgicos pueden aumentar las concentraciones s ricas. de los diur ticos tiaz dicos por lo que se debe monitorizar un. exceso de respuesta al diur tico, Interacciones farmacol gicas en el tratamiento de la EPOC.
Tabla 2 Interacciones de los inhibidores de la 4 fosfodiesterasa. Roflumilast,Cimetidina C,Ciprofloxacino C,Inductores potentes del CYP 3A4 X. Fluvoxamina C,Hip rico inductor del CYP 3A4 D,Inmunosupresores D. CYP citocromo P450,Tabla 3 Interacciones de los anticolin rgicos. Aclidinio Ipratropio Glicopirronio Tiotropio,Anticolin rgicos X X C X. Atenolol C,Diur ticos tiaz dicos C C C C,Haloperidol D.
Inhibidores de la C C C C,acetilcolinesterasa,Levodopa C. Metformina C,Cloruro de potasio X X X X,Topiramato C C C C. Haloperidol, El glicopirrolato puede disminuir la concentraci n s rica de halo. peridol con una probable disminuci n de la respuesta a este Se. monitorizar al paciente en caso de uso concomitante. Manejo diagn stico y terap utico de las comorbilidades en la EPOC. Inhibidores centrales de acetilcolinesterasa, Los anticolin rgicos se oponen al efecto terap utico de los inhi. bidores centrales de la acetilcolinesterasa donepezilo rivastigmi. na galantamina utilizados en el tratamiento de la enfermedad de. Alzheimer Se debe monitorizar el efecto terap utico de ambos. grupos durante el uso concomitante, El glicopirrolato puede disminuir la concentraci n s rica de.
levodopa con una probable disminuci n del efecto terap utico. pudiendo ser necesario un aumento de dosis de esta. Metformina, El glicopirrolato puede aumentar la concentraci n s rica de met. formina pudiendo aparecer signos s ntomas de hipoglucemia. Monitorizar estrechamente al paciente y disminuir dosis de met. formina en caso necesario, Se ha descrito que las formas orales de potasio pueden provocar. ulceraci n intestinal Se ha notificado que los f rmacos anticoli. n rgicos pueden potenciar este efecto ulcerog nico del cloruro. de potasio por lo que se recomienda evitar la asociaci n En caso. necesario las formas efervescentes podr an ser una alternativa. Topiramato, Seg n la ficha t cnica de la Food and Drug Administration FDA. los f rmacos anticolin rgicos pueden potenciar los efectos adversos. Interacciones farmacol gicas en el tratamiento de la EPOC. t xicos del topiramato principalmente el riesgo de hipertermia y oli. gohidrosis Este efecto no est descrito en la ficha t cnica espa ola. Indicaciones de los corticoides inhalados, Los corticoides inhalados presentan un efecto sist mico menor que. los administrados por v a oral incluso a dosis altas La mayor a de las. interacciones farmacol gicas tabla 4 han sido descritas tras el uso. sist mico de los corticoides pero no se puede despreciar el riesgo de. aparici n de alguna interacci n tras su utilizaci n por v a inhalatoria. Agonistas betaadren rgicos anfotericina B,diur ticos no ahorradores de potasio o teofilina.
El uso concomitante de corticoides puede potenciar el efecto. hipopotasemiante de estos f rmacos con la consiguiente apari. Tabla 4 Interacciones de los corticoides inhalados. La administraci n de bromuro de aclidinio ipratropio glicopi rronio o tiotropio junto a otros f rmacos anticolin rgicos anti parkinsonianos antidepresivos tric clicos IMAO neurol pticos toxina botul nica puede potenciar los efectos anticolin rgicos retenci n urinaria estre imiento boca seca taquicardia aumen

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